Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt ngưỡng 6 tháng lương cơ sở, sẽ được xác định quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh.

Việc đưa công cụ tra cứu dữ liệu cùng chi trả lên Hệ thống thông tin giám định BHYT giúp giảm thủ tục, hạn chế tình trạng người bệnh phải tự tập hợp chứng từ để đề nghị thanh toán

Tra cứu ngay khi người bệnh đến khám

BHXH thành phố Đồng Nai vừa đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT và BHXH cơ sở triển khai việc tra cứu nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục có chi phí cùng chi trả vượt 6 tháng lương cơ sở.

Điểm đáng chú ý là theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khoản chi phí cùng chi trả vượt ngưỡng này không thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp. Vì vậy, cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm tra cứu, xác định quyền lợi cho người bệnh ngay trong quá trình khám chữa bệnh; cơ quan BHXH không tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp đối với trường hợp này.

Dữ liệu thay cho việc người bệnh tự chứng minh

Để thực hiện quy định trên, Trung tâm Công nghệ thông tin và Chuyển đổi số - BHXH Việt Nam đã nâng cấp, đưa API tra cứu lũy kế số tiền cùng chi trả lên môi trường chính thức của Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Người bệnh nhận thuốc tại Bệnh viện Đa khao Đồng Nai

Thông qua dịch vụ này, cơ sở y tế có thể tra cứu số tiền người bệnh đã cùng chi trả trong năm tài chính, qua đó xác định mức hưởng BHYT khi người bệnh đến khám, chữa bệnh. Dữ liệu trả về không chỉ có thông tin thẻ, mã số BHXH mà còn thể hiện từng đợt điều trị, cơ sở phát sinh chi phí và đặc biệt là số tiền cùng chi trả lũy kế dùng để xét ngưỡng 6 tháng lương cơ sở.

Thêm một bước chuyển từ “giải quyết hồ sơ” sang “bảo đảm quyền lợi”

Với người mắc bệnh mạn tính, bệnh nặng hoặc phải điều trị nhiều lần, số tiền cùng chi trả có thể trở thành gánh nặng đáng kể. Vì vậy, việc hệ thống tự tổng hợp dữ liệu từ các đợt khám chữa bệnh có ý nghĩa không chỉ về công nghệ mà trực tiếp liên quan đến quyền lợi tài chính của người tham gia BHYT.

Thay vì người bệnh phải ghi nhớ, tập hợp chứng từ rồi làm thủ tục đề nghị thanh toán, dữ liệu được đưa vào quy trình nghiệp vụ ngay tại cơ sở y tế. Đây cũng là bước chuyển rõ nét của chuyển đổi số trong lĩnh vực BHYT: để hệ thống nhận diện quyền lợi, giảm thủ tục cho người dân và bảo đảm chính sách được thực hiện đúng ngay tại nơi khám, chữa bệnh.